Поделиться
Российская система лекарственного обеспечения крайне неэффективна: затраты на нее растут, но миллионы людей остаются без нужных препаратов. Кардинально изменить ситуацию позволит только запуск фармацевтического страхования.
Хроники
Программа дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО) запущена в 2005 году в рамках монетизации льгот. Она должна была охватить 14,7 млн человек, в том числе инвалидов, участников и ветеранов боевых действий, а также пострадавших в результате радиационных катастроф. Однако из-за многочисленных недоработок программа проблему не решила: уже на следующий год после начала реализации из нее вышло 6,8 млн человек - 46%. Отчасти это можно объяснить тем, что у льготников есть выбор между лекарствами и денежной компенсацией, и многие из-за бедственного финансового состояния пошли вторым путем. В результате они остались вообще без лекарств. «Уход от страховых принципов и разрешение получить деньги при выходе из системы - это самая большая ошибка, которую можно было сделать», - говорит директор Института экономики здравоохранения ГУ-ВШЭ Лариса Попович.
Впрочем, власти это и сами поняли, когда на льготников, нуждающихся в дорогостоящем лечении, перестало хватать средств. В 2008 году ДЛО разделили на две подпрограммы: обеспечения необходимыми лекарственными средствами (ОНЛС) и «Высокозатратные нозологии» (предполагает отдельное обеспечение больных гемофилией, рассеянным склерозом, миелолейкозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, муковисцидозом или нуждающихся в трансплантации; всего порядка 50 тыс. человек). Однако недостатков в системе ОНЛС меньше не стало. Подтверждает это и продолжающийся выход участников из программы. Сегодня лекарственную помощь получает меньше трети от первоначального количества - 4,2 млн человек.
Не по-людски
Первая проблема ОНЛС - перечень льготных лекарств не соответствует реальным потребностям. В России до сих пор не разработаны стандарты оказания медицинской помощи, поэтому составить список, который удовлетворил бы миллионы льготников с разными заболеваниями, невозможно. Есть в нем и технические дефекты: например, лекарство представлено в одной дозировке, а назначают чаще всего другую.
- Еще одна проблема, когда льготнику заменяют привычное ему фирменное лекарство более дешевым, формально аналогичным по химической формуле (единому международному непатентованному наименованию). Но на практике его действие существенно отличается. Люди в итоге понимают, что нужные лекарства все равно придется покупать за свой счет, и выходят из программы, - рассказывает президент ассоциации региональных медицинских страховщиков «Территория» Максим Стародубцев. - Увеличив долю отечественных дженериков, можно снизить расходы бюджета и поддержать производителей. Но, на мой взгляд, решать эти проблемы нужно иначе, а не за счет пациентов.
Второй недостаток - малое количество аптек, обслуживающих льготников. Например, на миллионник-Екатеринбург их всего 26. Почти все частные аптеки вышли из программы в первый же год ее существования: необходимость учета лекарств, найма для этого дополнительного сотрудника, постоянные очереди резко сказались на их доходности.
Третий - недостаточный бюджет программы. За шесть лет норматив месячных финансовых затрат на одного льготника вырос в 2,7 раза: с 350 рублей в 2005 году до 952 рублей в 2011-м. «Этого мало, поэтому врачи продолжают выписывать рецепты "по минимуму". А еще страшнее то, что зачастую им приходится отталкиваться не от реальных потребностей пациента, а от ассортиментного перечня оставшихся лекарств на складе, о котором аптеки регулярно информируют больницы через Минздрав», - поясняет Максим Стародубцев.
Четвертый - перебои в поставках. Достаточно вспомнить скандал с министерством здравоохранения Свердловский области, которое не закупило вовремя инсулин и ряд других препаратов, оставив больных без жизненно необходимых лекарств.
Пятый недостаток - непрозрачность госзакупок. Недавно УФАС по Свердловской области выявило в действиях все того же свердловского Минздрава нарушение закона о размещении заказов, а арбитражный суд решение подтвердил. Министерство создало преимущественные условия участия в торгах для поставщиков одного препарата при наличии альтернативы.
- Естественно, Минздраву удобнее работать с ограниченным числом крупных поставщиков, и конкурсы так или иначе отсекают «мелочь». Сюда же можно добавить дефекты обеспечения редко назначаемыми лекарствами, потому что чиновникам и бизнесменам выгоднее заниматься большими партиями. Сфера весьма коррупциогенна, - считает Максим Стародубцев.
- В 108 странах мира приоритеты в сфере лекарственного обеспечения формулирует Национальная лекарственная политика. В России такой документ до сих пор не принят. Между тем 56,9% населения нашей страны имеют душевой доход ниже 15 тыс. рублей в месяц, а доход каждого седьмого россиянина ниже прожиточного минимума. Это делает невозможной покупку эффективных лекарственных средств для большей части населения, - констатирует Лариса Попович. - Из-за дефектов при неуклонно снижающемся количестве человек, имеющих льготы на получение лекарственной помощи, затраты на программы ДЛО/ОНЛС постоянно растут. При этом увеличивается финансовая нагрузка на стационарное звено здравоохранения. Хронические больные, не имеющие возможности купить необходимые лекарства, выписываемые врачами поликлиник, либо отказываются от лечения, что приводит к более тяжелому течению заболевания, либо стремятся получить направление в стационар. И в том, и в другом случае экономия на компенсации стоимости лекарств в первичном звене здравоохранения приводит к непропорциональному возрастанию затрат на специализированную помощь.
Выход есть
По мнению экспертов, единственная возможность решить большинство проблем и обеспечить доступ к лекарствам населению в целом - разработка системы фармацевтического страхования. Генеральный директор Ассоциации российских фармацевтических производителей Виктор Дмитриев:
- Необходима поэтапная реформа лекарственного обеспечения. На первом этапе нужно определить перечень заболеваний, финансирование лечения которых должно вестись за счет федерального бюджета. Действующая программа «Высокозатратные нозологии» требует расширения в соответствии с практиками ведущих европейских стран. На втором этапе необходимо выделить не вошедшие в нее социальные группы населения: инвалидов I, II и III групп, неработающих пенсионеров и детей до 18-ти лет. Объем потребляемых этими группами медикаментов в стоимостном выражении составляет порядка 168 млрд рублей по итогам 2009 года. Частично сумма уже возмещается в рамках закупок лекарственных средств по программе ОНЛС и закупок для лечебно-профилактических учреждений. Учитывая имеющиеся затраты в 97,5 млрд рублей в ценах 2009 года, остается дофинансировать около 71,1 млрд рублей. На третьем этапе нужно обеспечить одинаковый доступ экономически активного, здорового населения к лекарственным средствам за счет внедрения института страхового возмещения. По расчетам чиновников, к третьему этапу мы можем перейти в 2014 году.
Пока система документально не проработана, но в перспективе она может выглядеть, по расчетам ГУ-ВШЭ, так: стоимость отечественных препаратов, дорогостоящих и незаменимых медикаментов возмещается на 100%, импортных аналогов имеющихся отечественных препаратов - на 50%, оригинальных препаратов при наличии аналогов - максимум на 20%. Главный плюс фармстрахования - гибкость. Только так можно обеспечить доступ к лекарствам всему населению. Исчезнет и необходимость искать определенную аптеку, зависеть от узкого перечня препаратов и т.д.
- Программа лекарственного возмещения на принципах страхования может внедряться по частям: в отношении определенных категорий населения, на отдельных территориях, на группы препаратов или заболеваний. Однако чем более фрагментированной будет такая программа, тем более высокой окажется ее стоимость из-за уменьшения возможности управления рисками, - отмечает Лариса Попович.
- Лекарственное страхование должно стать частью системы обязательного медицинского страхования. То есть чтобы не часть населения получала строго ограниченный список лекарств бесплатно, как это происходит в системе ДЛО, а все население при определенных соплатежах имело доступ к необходимым препаратам, - добавляет Максим Стародубцев.
Реализация фармстрахования сопряжена, конечно, с рядом трудностей. Например, аптекам придется внедрять единую систему учета. Генеральный директор аптечной сети «Ригла» Андрей Гусев отмечает, что подходящие решения есть:
- Мы уже применяем подобную ИТ-систему. Она интегрирована с базами ряда страховщиков и позволяет в онлайн-режиме видеть, какой человек какое лекарственное средство получает. Кроме того, в систему заведены ассортиментные перечни по каждому отдельному полису. Наша программа учета может быть взята за основу при запуске государственного фармстрахования.
Ищи кому выгодно
- Мы готовы объяснять в правительстве необходимость начала работ по лекарственному страхованию, но производители ждут, когда за них все решит кто-то другой, - они не согласились взять на себя начальные организационные затраты, которые потом им компенсируют из комиссии. Страховщики тоже не захотели лишних хлопот. В результате проблема зависла - Минздрав слишком перегружен другими реформами и просто не может взять на себя груз еще одной. А пока не появится локомотив - ничего не сдвинется, - рассуждает о причинах Лариса Попович.
Директор исследовательской компании Cegedim Strategic Data Давид Мелик-Гусейнов добавляет:
- Экономически Россия была готова перейти к фармстрахованию в 2005 году, когда запускалась программа ДЛО, но тогда не была проработана система учета, не решен вопрос взаимозаменяемости лекарств и т.д. Поэтому переход к страхованию был большим политическим риском. Если бы что-то пошло не так, начались бы акции протеста.
