Никто не ждал COVID. Как в Екатеринбурге 25 лет сокращали больничные койки

25 лет назад, в 1995 году, в больницах Екатеринбурга для лечения пациентов было 14 200 коек. Уже через семь лет, к 2002 году, их стало на 4000 меньше — 10 200. В 2017-м осталось 6774. За четверть века коечный фонд в стационарах города оптимизировали больше чем наполовину. Мы подняли годовые отчеты управления здравоохранения Екатеринбурга, чтобы посмотреть, как сокращали койки, и поговорили с врачами, чтобы разобраться, хорошо это или плохо.

Бывший главврач ЦГБ № 3 Александр Гальперин о сокращении коек вспоминает без сожаления:

— В случае ЦГБ № 3 мы сами выступали за сокращение коек, хотя, безусловно, это было решение управления здравоохранения и Минздрава. Это связано в первую очередь с изменением медицинских технологий, это общемировая тенденция. И это неплохо. Вообще сама по себе госпитализация в стационар для пациента — это всегда повышенный риск, там есть внутрибольничные устойчивые к антибиотикам штаммы, там есть инфекции других пациентов, там есть медицина, которая также имеет свои риски.

— Сокращение койко-дней — практика всего мира, — говорит Гальперин. — Два-три дня в стационаре — обычное дело. Всё это напрямую связано с медицинскими технологиями, которые не стоят на месте. Если еще 10 лет назад пациентов после инфаркта в больнице могли держать несколько недель, то сегодня достаточно 7 дней, больше просто не нужно. Пациенту будет эффективнее и безопаснее находиться дома. Отсюда и сокращение коек. На меньшем количестве коек можно пролечить такое же, а то и большее количество пациентов.

Самой большой потерей за всю историю коечной оптимизации стало закрытие больницы скорой помощи в Зеленой Роще с формулировкой «на ремонт», которое произошло в 2001 году, а в 2003 году по приказу горздрава она была полностью ликвидирована. Но, как подчеркивают специалисты, мощности городских стационаров не всегда уменьшались по причине сокращения коек, так что любые цифры из прошлого объективно нельзя сравнивать с сегодняшними. В начале нулевых в ведение области были переданы городские психиатрические больницы, городской тубдиспансер и дома ребенка. То есть по факту койки в них продолжили работать на горожан, но из городского коечного фонда выбыли.

Более примечателен тот факт, что число мест в стационарах Екатеринбурга уменьшалось вопреки росту числа жителей города, и все годы ситуация шла к тому, что число запасных мест, особенно по профилям, которые не востребованы каждый день, постепенно сошло к нулю.

Больше всего пострадала инфекционная, а за ней терапевтическая и в меньшей мере хирургическая службы. С 1995 по 2001 год число инфекционных коек в расчете на 10 тысяч жителей в Екатеринбурге сократилось с 18,5 до 10,2. В 2004 году была расформирована детская инфекционная больница. Практически вся помощь больным этого профиля была сосредоточена в новом инфекционном корпусе ГКБ № 40, что отчасти было шагом вперед в плане технологий и бытового комфорта больных. Но, с другой стороны, создало дополнительные проблемы, когда во время крупных вспышек (например, недавней кори) нужно было решать вопросы с размещением больных с другими инфекциями.

— Гонения на инфекционку начались еще в советские времена. При коммунизме не должно было быть никаких инфекций, никакого туберкулеза. Это не по-советски вроде как. И поэтому в эти направления деньги не вкладывали. Но коммунизм так и не наступил, а инфекции никуда не делись, — рассказывает эпидемиолог, пожелавший остаться анонимным.

Эксперт-эпидемиолог вспоминает, что в начале 90-х, когда он пришел на работу в эпидотдел санэпидемстанции одного из районов Екатеринбурга, в штате там значилось 11 врачей и 25 помощников. Для сравнения: сейчас на всю область в Роспотребнадзоре около 50 человек. Правда, чуть получше дела в госпитальной эпидемиологии.

— В начале 90-х, когда я начинал работу, нельзя было сдать на категорию любому врачу, пока не наденет/снимет противочумный костюм и не доложит, как развернуть госпиталь и провести эпидразведку.

Как признаются сами медики, перманентно настигающее медицину безденежье и ветхость старых корпусов стали историческими причинами оптимизации, во время которой с лица города исчезали старые больницы, терялись койки и нередко рушились судьбы врачей. Так было в 90-х и в начале 2000-х.

Но потом на фоне, казалось бы, относительного благополучия, по официальной версии организаторов здравоохранения, движущей силой реорганизаций в больницах и сокращения коек стали технологический прогресс и внедрение стационарзамещающих технологий. Чем меньше больной находится в стационаре, тем меньше работают и зарабатывают койка и отделение в целом. А значит, их можно и нужно сократить.

Последние крупные сокращения коечного фонда в больницах Екатеринбурга произошли в 2015–2016 годах. Количество сокращенных за это время коек исчисляется сотнями. Управление здравоохранения тогда ссылалось на 2 документа. Указ Президента РФ № 597 о том, что повышение заработной платы бюджетников должно было произойти из средств, получаемых за счет реорганизации неэффективных учреждений и снижения неэффективных затрат, и Постановление Правительства РФ от 28 декабря 2012 года № 2599-р «О дорожной карте, направленной на повышение эффективности здравоохранения», где предписано, что необходимо сокращение расходов на самый затратный вид здравоохранения — стационарную службу.

Первыми под волну оптимизации в 2015-м попали места в стационарах небольших районных больниц. При этом горздрав говорил о том, что за последние 15 лет в городе было реорганизовано 26 медицинских учреждений, 11 больниц были ликвидированы, а за предшествующие 20 лет уже была сокращена половина всех коек во всех стационарах города. Но после этого их сократили еще.

— Круглосуточная койка должна в подавляющем большинстве использоваться только для острых больных либо для активной реабилитации. Всё остальное должно уйти на стационарзамещающие технологии, — так озвучивалась позиция медицинских чиновников в годовых отчетах.

Логичное подкрепление этому находилось в областной программе государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи, которая определяла городу количество госпитализаций на год. Так, на 2015 год это было 215 тысяч госпитализаций — на 12,6 тысячи меньше, чем в 2014 году. Простой коек при отсутствии оплаты пролеченных больных привел бы к невыплате заработной платы медикам. Всё просто.

— Закрытие стационара 16-й детской больницы на Машинистов, 6 было совершенно неправильно для города, и произошло это неожиданно. Почему неправильно? Потому что там был очень хорошо оснащенный детский стационар: там были рентген-аппарат, боксированные палаты, кислородная разводка, было всё для реабилитации детей, включая углекислые ванны и галокамеру, — рассказал нам один из бывших сотрудников ДГБ № 16, которая в настоящее время уже не существует, — а на момент закрытия стационара там, к примеру, был годовой запас антибиотиков. Их закупили, потому что почти каждый год этот стационар перепрофилировали под различные вспышки — ОРВИ и грипп, энтеровирусную инфекцию и так далее. Сначала сотрудникам сказали, что на базе этого стационара будет открыт детский реабилитационный центр, но этого не произошло, и в итоге здание было передано ЦГБ № 3 под взрослую реабилитацию. У нас тогда еще были сомнения, обойдется ли городская детская служба без этого корпуса... Конечно, резервные койки должны были остаться. Но нам тогда говорили, что эти койки лишние, их надо закрыть.

По данным годового отчета горздрава, в 2015-м в больницах Екатеринбурга сократили больше 500 коек, это составляло почти 10% от всего коечного фонда города. В детской службе было сокращено 225 коек. Был закрыт стационар в детской больнице № 16 на улице Машинистов, был закрыт корпус ДГБ № 11 на Челюскинцев, где потом разместили хоспис. В детской больнице № 5 было сокращено неврологическое отделение, детей направили в 9-ю детскую больницу. В свою очередь был закрыт один этаж нефрологического корпуса 9-й больницы.

Во взрослой службе в 2015 году было сокращено 315 коек. Больше других больниц это коснулось ЦГБ № 1, 3, 6 — то есть тех больниц, которые сегодня борются с новой коронавирусной инфекцией.

В ЦГБ № 1 закрылись 45 коек терапевтического и офтальмологического профилей. Многие еще помнят, что здание на Буторина бывшей 25-й горбольницы, где сейчас открыли детский травмпункт, было по сути своей терапией и когда-то было передано в состав ЦГБ № 1. Сейчас терапии там больше нет. В 2016 году закрыт офтальмологический корпус ЦГБ № 1 на улице Бажова.

В ЦГБ № 3 были сокращены два отделения на 90 коек терапевтического и кардиологического профилей. Неотложных больных из двух районов города после этого стала принимать ЦГБ № 2. В ЦГБ № 6 было сокращено 145 коек, в том числе 75 коек ревматологии, лор- и неврологических профилей в 2015 году. В 2016 году здесь было сокращено еще 70 коек в гинекологии и в лор-отделении. Так шестая больница потеряла свои хирургические отделения, что сказалось на ее оснащении и работе реанимационного отделения. Как говорят врачи, это крайне чувствительно сейчас, когда здесь борются с коронавирусом. Но тогда это сокращение обосновывали прогрессом.

— Причина — внедрение современных технологий, сокращение среднего койко-дня и, как следствие, сокращение коек, — такой была официальная позиция.

Всего в 2016 году в больницах Екатеринбурга было сокращено 219 коек, и это сокращение продолжалось и дальше — за 1-й квартал 2017 года коечный фонд города был сокращен еще на 120 коек. Было закрыто еще одно гинекологическое отделение — в ЦГБ № 24. Пациенток стали направлять на лечение в ЦГБ № 20.

Как говорили в горздраве, медицинский прогресс было не остановить, а значит, сокращение коек было неминуемо и дальше.

Что примечательно — в 2015–2016 годах сократили и штатное расписание большинства больниц. Это пришлось сделать в связи с переходом на эффективные контракты. Общее число ставок в больницах уменьшили на четверть, в том числе у врачей — на 15%. Было сокращено больше тысячи штатных единиц врачей и три тысячи ставок среднего медперсонала. Понятно, что, после того как при том же количестве врачей число ставок стало меньше, укомплектованность больниц сотрудниками повысилась, и цифры в отчетах стали более привлекательными. Только фактически ничего не изменилось.

— Нужны ли были бы сегодня все эти койки, которые сократили? Безусловно. Если бы на них нельзя было лечить пациентов с COVID-19, то можно было бы оказать хотя бы часть плановой и неотложной помощи по другим профилям. Если бы ЦГБ № 6 не потеряла свой хирургический профиль, если бы работал корпус на Буторина, — рассуждает собеседник Е1.RU в горздраве.

На 24 ноября в Свердловской области зарегистрировано 43 996 случаев заражения коронавирусом. Мы попытались разобраться с экспертом, почему разнятся официальные данные по заболеваемости.

Тем временем в России появился регион, где ввели карантин из-за коронавируса: в Бурятии с 16 ноября на две недели приостановили работу ТРЦ, предприятий общественного питания и магазинов. Всю актуальную информацию о COVID-19 мы публикуем в специальном разделе.