"Убираем тромб - и больной начинает двигать парализованной ногой": интервью с нейрорадиологом о медицине будущего

E1.RU продолжает серию интервью с самыми интересными врачами города. Сегодня мы пришли в уникальное отделение и к уникальному врачу, который вместе со своими коллегами делает операции практически на всех органах тела человека. Внутрисосудистая хирургия в том объёме, в котором она используется в ГКБ № 40, для большинства городов России пока неизвестна и недоступна. А мы решили вас познакомить с этим современным направлением в медицине и попросились в гости к заведующему отделением интервенционной радиологии, кандидату медицинских наук, рентгенологу, нейрорадиологу Андрею Страхову.

– Андрей Александрович, наверное, вы не за один день выбрали свою будущую профессию – тем более что, когда вы получили диплом врача, технологий, по которым вы сегодня работаете, вообще не было в нашем городе?

– После окончания мединститута я пришёл в 40-ю больницу работать врачом ультразвуковой диагностики. Но у нейрохирургов и тогда была потребность в визуализации, то есть в зрительном контроле изменений в сосудах головного мозга, и мы помогали им его проводить. Из оборудования у нас тогда был только простой рентгенаппарат, на котором, например, можно было сделать ту же рентгенографию лёгких. Спирального компьютерного томографа и ангиографа, которые есть в клинике сейчас, у нас тогда не было.

Сама процедура исследования выглядела достаточно причудливым образом: в сонную артерию (это примерно в средней части шеи) пациенту вводилась толстая игла, через которую подавался контраст. Его распределение мы, конечно, не видели. Надо было его ввести, эмпирически определить, через сколько секунд лучше сделать снимок – то есть, грубо говоря, досчитать до пяти или десяти, а потом нести его в лабораторию проявлять. И только после этого нам было видно, в какую фазу кровотока мы попали и надо ли вводить контраст повторно. Пациент всё это время лежал на столе с иглой в шее, у него болела голова, он волновался. Да и сам по себе прокол сонной артерии – это очень неприятная процедура.

Мы проводили эту процедуру при подозрениях на наличие аневризм или артериовенозных мальформациях сосудов головного мозга. Эти поражения сосудов, как правило, врождённые, с которыми люди живут годами, но рано или поздно они дают о себе знать. Аневризмы – это выпячивания стенки сосуда, первым проявлением которых может быть кровоизлияние в вещество головного мозга при их разрыве. Мальформации – это патологическое соединение между артериями и венами в головном мозге, которого в норме также не должно быть. Через него кровь из артерий сразу же сбрасывается в вены, не выполняя своей функции по снабжению головного мозга кислородом. Их клинические проявления очень разнообразны, поэтому нейрохирургу, конечно, их визуализация крайне важна для определения тактики лечения пациента. Поэтому мы, рентгенологи, помогали нашим коллегам-нейрохирургам чем могли. Но, откровенно говоря, сами эти диагностические процедуры не любили – из-за того, что во время их проведения испытывали пациенты и из-за низкой результативности. Поэтому, когда в 2000-м году открылся Онкологический центр, в котором была рентгеноперационная и ангиограф, я с частью коллег из 40-й перешёл туда.

– Там были совсем другие пациенты?

– В Онкоцентре было два нейрохирургических отделения, где, кроме опухолей головного мозга, занимались и лечением пациентов с сосудистой патологией. Но мы, конечно, помогали не только нейрохирургам, но и онкологам. Занимались интервенционной радиологией, регионарной химиотерапией – то есть по катетерам через сосуды непосредственно к опухолям подводили радиоактивные вещества и химиопрепараты. Они разрушают клетки опухолей, а из-за локального введения побочное действие препарата на организм снижается в несколько раз. А когда в 2009 году в 40-й больнице появился новый компьютерный томограф и ангиограф, то мы практически тем же коллективом, что и уходили в Онкоцентр, вернулись сюда.

Понимаете, я сколько угодно могу быть патриотом своей больницы, но моя работа всё-таки зависит от наличия технического оснащения. С помощью старого рентгенаппарата раньше здесь мы могли сделать только снимки, которые не всегда полностью отражали объективную картину. А с помощью ангиографа, который сейчас у нас в больнице работает практически 24 часа в сутки, мы не только обследуем, но и оперируем пациентов, причём далеко не только нейрохирургических.

Сегодня у нас операционный день, так вот первая наша пациентка – из отделения сосудистой хирургии, а если быть совсем уж точным, то из роддома, потому что её заболевание напрямую связано с беременностью. Это совсем молодая женщина, её историю мы расскажем – чтобы другие будущие мамы тоже относились к себе внимательно. Во время беременности у неё развился тромбоз тазовых вен и образовался очень большой тромб – длиной 5 сантиметров. Из подвздошной вены он вырос вверх в нижнюю полую вену, самую большую вену в организме человека. Это опасное для жизни состояние, так как в связи с отрывом тромба или его частей они с кровотоком попадают в лёгочную артерию и могут быть причиной рефлекторной остановки сердца. У нашей пациентки этого, к счастью, не произошло, потому что тромб был вовремя обнаружен.

Она поступила к нам в больницу на 33-й неделе беременности, мы с акушерами-гинекологами и сосудистыми хирургами согласовали тактику её лечения: неделю назад ей сделали операцию кесарева сечения. Ребёнок жив и здоров. А сегодня ей в вену выше тромба мы установили кава-фильтр – это такой сетчатый "зонтик", который будет улавливать частички тромба, пропуская кровь. А сам тромб постепенно "прилипнет" к стенке сосуда и станет неопасным. Уже сейчас пациентка получает противосвёртывающие препараты, которые помогут нам предотвратить дальнейшее тромбообразование. А когда исчезнет угроза отрыва тромба, мы этот кава-фильтр уберём. Тоже через катетер, введённый внутрь сосуда.

После неё будет мужчина из урологии, и только после них у нас пациент с артериовенозной мальформацией. Мужчину мы будем оперировать по поводу варикоцеле – то есть по поводу расширения вен семенного канатика и яичка. Будем заклеивать сосуд специальным клеящим составом.

– Сколько времени занимает эта операция?

– Здесь никогда нельзя загадывать, многое зависит от строения сосудов пациента. Но вместе со всей подготовкой, включая обработку операционного поля – то есть места вкола в бедренную вену, переодеванием хирурга, которому, кроме обычного костюма нужно надеть ещё и свинцовый фартук, который весит 15 килограммов, такая операция занимает обычно 30–40 минут.

– Не тяжело оперировать в таком фартуке?

– Да мы уже привыкли, а потом после наших операций и спортом заниматься не надо (смеётся). Точно в таких же фартуках у нас работают медсёстры.

– Эти операции вы проводите вместе с гинекологами и урологами?

– Нет, все эти операции проводит рентгенохирург. Лечащий врач пациента из отделения, если ему это важно или интересно, может прийти к нам в пультовую, посмотреть ход операции на мониторе, обсудить его с нами. Но в саму операционную он не заходит. Кстати, все наши вмешательства, в том числе и диагностические, называются именно операциями, потому что в любом случае мы вводим пациенту катетеры через проколы в сосудах. Чаще всего – через бедренную артерию, под местной анестезией. В это время большая часть больных находится в сознании, общается. Исключение – это длительные и зачастую болезненные вмешательства на сосудах головного мозга, которые идут по 2–3 часа. Они проводятся под наркозом в том числе и потому, что больному просто тяжело, не двигаясь, столько вылежать. А нам нужна полная неподвижность пациента, чтобы "картинка" не сдвигалась. Всё, что мы делаем внутри сосудов во время вмешательства, я вижу на двух мониторах, которые находятся на уровне моих глаз, прямо над пациентом. Руками во время операции мы почти ничего не ощущаем – весь контроль только зрительный.

– Кто сейчас направляет к вам пациентов и не приходится ли им платить за такие операции? Ведь для пациента они, безусловно, лучше – у него не остаётся никаких разрезов, не нужны перевязки, нет боли, и наркоза тоже нет.

– В данном случае к нам пациента направили урологи. И он, конечно, не будет ничего доплачивать за операцию. Больнице она оплачивается по ОМС, причём за наши операции тариф даже выше, чем за те, о которых вы говорили. Поэтому это выгодно не только пациенту, но и медицинскому учреждению. Не говоря уже о том, что это медицинская помощь качественно иного уровня, чем было 10 лет назад.

– И это доступно для любого жителя города?

– Да, при наличии показаний. Сегодня 40-я больница – это единственная больница городского подчинения в России, где есть такие технологии и такое оборудование. Обычно оно сосредоточено в крупных областных больницах или федеральных центрах. Мы здесь не занимаемся только кардиохирургией, но на это у нас в городе есть другие центры. Зато наш перечень операций расширяется с каждым годом.

– И скоро специалисты вашей профессии заменят всех остальных врачей?

– Нет, этого, конечно, не произойдёт. У нас принято говорить, что мы врачам других специальностей помогаем. Но то, что мы постепенно "отгрызаем" пациентов у наших коллег, с этим я спорить не буду. Но это происходит тоже строго по показаниям.

– Например?

– Например, раньше операцией выбора при лечении аневризм сосудов головного мозга было их клипирование, когда нейрохирург накладывал на "шейку" аневризмы, то есть на то место, где в неё попадает кровь из сосуда, специальный клипс, или "зажим". Делалось это, как вы понимаете, снаружи сосуда, к которому надо было ещё подойти, не травмировав ткани головного мозга. Мы операции при аневризмах проводим внутри сосуда – понимаете, в чём здесь разница? Поэтому сейчас при части аневризм основным методом лечения, то есть методом выбора, являются уже наши операции. Мы проводим их не только при аневризмах, но и при стенозах (то есть при критических сужениях) сонных, позвоночных, внутримозговых артерий.

Раньше всем этим занимались нейрохирурги. Внутри аневризмы мы через сосуд вводим спираль, которая чуть толще человеческого волоса. Попав в полость аневризмы из катетера, эта спираль разворачивается и заполняет собой часть этой полости. Всё остальное пространство внутри аневризмы прямо на наших глазах заполняется микротромбами. Так аневризма оказывается отключённой от кровотока и уже никогда не разорвётся.

Если говорить не о нейрохирургии, то по последним клиническим рекомендациям, которые, кстати, составлены не нами, а сосудистыми хирургами, целой группе пациентов со стенозами и окклюзиями (закупорками) подвздошных и бедренных артерий показаны как раз наши, внутрисосудистые вмешательства. Такое поражение артерий на нижних конечностях обычно происходит при выраженном атеросклерозе. Мы много помогаем урологам, гинекологам, проктологам и даже лор-врачам. У пациентов последних бывают такие носовые кровотечения, которые лучше нас никто не купирует. Мы это делаем здесь, в этой операционной, вводя в повреждённый сосуд специальные микрочастицы, которые закрывают источник кровотечения. То есть мы можем помочь врачам любой специальности, если органы, за лечение которых они отвечают, имеют сосуды, по которым мы сможем подойти.

– Но всё-таки самые сложные – это операции, которые вы проводите для нейрохирургов?

– Они и самые сложные, и самые благодарные. Знаете, какой самый главный признак, когда мы убираем тромб из артерии, который стал причиной ишемического инсульта? Это если больной у нас прямо на столе начинает двигать ногой, которая была парализована. В идеале наша процедура должна именно так и заканчиваться. Некоторые операции в нейрохирургии мы делаем поэтапно – например, если человек много лет прожил с врождённой патологией сосудов головного мозга, такой, как мальформация.

Если мы за один раз перекроем все его изменённые сосуды, то его мозг, привыкший к определённому варианту кровоснабжения, нас просто "не поймёт". В то же время аневризмы мы стараемся вылечить за одну операцию. Однако, даже если нам удалось её полностью выключить из кровотока, мы просим пациента вернуться в стационар через несколько месяцев для контрольной ангиографии. В ряде случаев спирали уплотняются и кровь снова начинает поступать в полость аневризмы. Тогда мы добавляем несколько, как говорят наши пациенты, "пружинок". Или устанавливаем напротив шейки аневризмы специальный внутрисосудистый протез – "стент", который прекращает поступление крови в аневризму. Постепенно такой стент покрывается эпителием и становится частью сосуда пациента.

– Он его не ощущает совсем? И есть ли у ваших пациентов потом какие-то ограничения в жизни?

– Конечно, наши пациенты ничего не чувствуют ни во время наших манипуляций, ни после. Единственное ограничение, но оно совсем не пожизненное, а только на несколько месяцев, – это приём препаратов, замедляющих свёртывание крови. Мы их назначаем, чтобы избежать осложнений в виде образования тромбов там, где это нам не нужно.

– Я правильно поняла, что вы в своей работе совершенно незаметно можете скорректировать даже ошибки природы, заложенные в человеке?

– Я бы не стал говорить так буквально. Но, конечно, медицина будущего и должна быть такой – бескровной и при этом эффективной.