Про вторую волну, умерших и новую вакцину: первое интервью главврача уральской «Коммунарки»

40-я больница стала уральской Коммунаркой: сюда привозили первых пациентов с диагнозом «коронавирусная инфекция», здесь занимаются самыми тяжелыми случаями со всей Свердловской области. Сотни медиков, тысячи пациентов. Госпиталь стал главной крепостью в борьбе с COVID-19. А главврач Александр Прудков — комендант этой крепости. Мы поговорили с ним о самых тяжелых днях периода пандемии, о работе врачей и жизни больницы.

— Я хотела бы вспомнить самое начало: март, февраль. Когда и как было принято решение о том, что именно 40-я станет главным «ковидным» госпиталем?

— На самом деле, решение было принято давно: инфекционный госпиталь для всей Свердловской области — это сороковая. Работали сначала в старом инфекционном корпусе, около двадцати лет назад был введен в эксплуатацию новый.

265 коек, мельцеровские боксы. Поступление и выписка больных проходят через палатные двери, непосредственно с улицы и на улицу. Выделен отдельный приемный покой, где больные осматриваются. И потом уже по подвалу они переводятся в медицинские апартаменты. Поэтому сомнений у нас не было, что это будем мы. Мне не очень нравится словосочетание «главный госпиталь». Мы первые начали — нам же и заканчивать. Но на борьбу с коронавирусом не только мы были поставлены.

— Но именно через вас прошло больше всего пациентов. Все самые тяжелые случаи.

— Действительно, с 1 марта по сегодняшний день уже 3500 пациентов прошло через нас. 17 марта начались групповые поступления пациентов, и 20 марта госпиталь был перепрофилирован под COVID-19. Введены были все карантинные мероприятия, ограничены передвижения по подвалам. И началась достаточно серьезная работа и у медиков, и у администрации. Основными задачами были лечение пациентов и сохранение коллектива. Это обеспечение индивидуальной защиты и адекватные противоэпидемические мероприятия. Мы все пять с половиной месяцев тут, в этом кабинете, для всех отделений планерки проводили. Я знал только по отчетам эпиданамнез. 150 пациентов на 256 койках — я сказал, что пусть работают дистанционно.

— По какому принципу распределяют ковид-пациентов по больницам города?

— Скорая привозит. Сейчас мы восстанавливаем потоки, к нам идут дети, беременные и самые тяжелые больные — в реанимацию. Мы достаточно тесно работаем.

— Много врачей переболело коронавирусом?

— На настоящий момент у нас 31 медик [переболел], девять из этих случаев были подтверждены в комиссии Фонда специального страхования [как заразившиеся в связи с условиями работы]. Остальные сотрудники заразились бытовым путем.

— Вас обошел коронавирус? Боялись заболеть?

— Я сам не болел. А страх в основном был за коллектив. Такое напряжение, когда ты понимаешь, что средств индивидуальной защиты тебе хватит на сутки и поступления, которые идут с заводов, задерживаются.

Поначалу у нас потребность была — около тысячи СИЗов в сутки, потом — полторы тысячи. Где-то через два месяца стало поспокойнее, потому что СИЗов было уже на три-четыре дня работы вперед. Были резиновые защитные костюмы — «кварцы». Но находиться в них больше часа — пытка. Хотя, конечно, в целом больница все-таки была готова. Пускай не к столь массовым поступлениям, но готовность была. Свой пищеблок, своя прачечная, свой пункт по утилизации опасных медотходов, своя реанимационная бригада, которая была перепрофилирована на транспортировку между корпусами.

Инфекционисты у нас привыкли работать в масках, перчатках, у них уже был опыт работы с особо опасной инфекцией. Поэтому и понимание ситуации там было. А вот у терапевтов его не было, 20 мая мы перепрофилировали под коронавирус весь терапевтический корпус. Там тоже порядка 285 коек. У этих врачей и сестер такой привычки защищаться нет.

Всего мы перепрофилировали 700 коек. Понимая, что больные ковидом будут поступать и с другими заболеваниями, мы сразу же перепрофилировали ожоговое отделение, у нас опыт уже был в работе с эпидемией птичьего и свиного гриппа. Ожоговое отделение имеет свою автономную реанимацию и свои апартаменты на 24 койки. Все они были газифицированы, мы полностью изолировали это отделение. Отдельный маршрут прописали для пациентов уже с ковидом и стали принимать их с патологией.

— Были сотрудники, которые сказали, что не хотят рисковать?

— Нет, инфекционисты привыкшие. У них даже вопроса о доплатах не возникало. Но и когда приходили терапевты на лечение «ковидных», ни одного случая отказа не было. У меня кроме слов благодарности ничего нет. Я сам отстранял некоторых. Были неприятные эпизоды, когда медики в возрасте 65 лет и старше обижались, что их не пустили на работу. Но с ними всегда была связь по телефону, видео. Они не уходили из темы. Коллектив отработал на пятерку.

— Ваш коллега Денис Проценко, главврач больницы в московской Коммунарке, рассказывал, что в первые дни пандемии они создали чат с врачами из-за рубежа, где советовались, сравнивали, делились опытом. Вы есть в этих чатах?

— Да, я в таких чатах есть. В марте мы вообще вспомнили всех своих друзей, коллег, товарищей. Начиная от Сингапура и Америки до Германии и Франции. У всех много контактов, наработок. И все стали друг друга спрашивать.

И мы приняли решение: пусть у нас будет НЗ. Если не будет СИЗов, будем использовать эти.

— Александр Иосифович, сейчас полгорода живет в парадигме — успеть до октября. Успеть сходить в магазин, в любимый ресторан и так далее, пока нас снова не отправили на карантин. Как в вашем сценарии, будет ли вторая волна?

— Наверное, не по адресу вопрос. Потому что это больше вопрос к эпидемиологам, а не к главврачу, который оказывает помощь уже зараженным. Но спад заболеваемости сегодня — это объективность. Мы 24-го числа уже всю плановую помощь восстанавливаем. Но судя по тому, что в мире отмечается повторный рост заболеваемости, нельзя ничего исключать. Закончится отпускной период, люди начнут приезжать домой, начнется учебный год. Открыты рестораны и кино. Конечно, это все моменты, которые предусматривают подъем заболеваемости. Но такого, что было полтора-два месяца назад, больше не будет, медицина уже готова, население тоже. Есть три основных момента: соблюдение масочного режима, дистанция и карантинные мероприятия. Вот если все это будет соблюдаться... Хотя мы видим, что без маски не каждый человек заболеет, было такое, что один член семьи в реанимации, а другие просто проходили мимо болезни.

— Можно ли заболеть коронавирусом, если уже переболел?

— Это достаточно новый вид инфекции, столь масштабного распространения не было. У нас ни одного повторного пациента, выписанного уже раньше, не было. Я впервые, кстати, сам ПЦР-диагностику сделал только перед нашим интервью. Делать это постоянно смысла никакого нет. Если инкубационный период — две недели, где гарантия, что вы потом не подхватите?

Самые тяжелые случаи

— Мы писали о случаях, когда вся семья умерла от коронавируса.

— Это трагедия, конечно. Надо понимать, что бывали случаи, когда поступал к нам пожилой человек и при сборе анамнеза выяснялось, что его заразили дочка или сын, вернувшиеся откуда-то с курорта, которые перенесли все в легкой форме. Печальный исход был у их близкого родственника. Это останется на всю жизнь, это ощущение вины. Но я убежден, что вопрос эпидрасследования должен оставаться между пациентом и врачом. Никак нельзя выносить его.

— Самые тяжелые случаи — какие?

— Во-первых, все реанимационные случаи. Мы консультировались с институтом Сеченова. Запомнились некоторые пациенты, когда сделано было все: плазма, препараты, их комбинации.

Были случаи, когда делали все возможное. Данная инфекция отличается от других заболеваний тем, что дифференциальную диагностику не надо проводить. Есть КТ, картина характерная — все, диагноз COVID-19. И вот эта монотонность изматывает. Врач привык думать, то это заболевание или нет. Тут надо было смотреть, как вести сопутствующую патологию с учетом тех препаратов, которые он получает. Это токсично для печени и почек. Проводились консилиумы дистанционные.

— А молодые были среди умерших?

— Да, да, были. Их не так много, но это все равно до конца не понятно — что такое ковид. Вспоминая птичий грипп — это были женщины среднего возраста с избыточной массой тела. А тут большая часть — пациенты в возрасте.

Почему я говорю, что это непонятно? Когда болезнь понятна, тогда известно и лечение. У нас на данный момент нет специального лечения, оно у нас симптоматическое. Мы имеем седьмые-восьмые рекомендации по лечению. И каждая страна пытается показать свой препарат, но ситуация не изменилась. Все проходят через это.

— Какой для вас самый тяжелый момент во всем этом?

— Мое личное ощущение — что это как будто такие затянувшиеся сутки. Я не могу выделить, когда было лучше, когда хуже. Да, сейчас спокойнее намного. А с другой стороны, мы открываем сейчас плановую помощь. И это вероятность заноса [коронавирусной инфекции], у нас их было достаточно большое количество. Сейчас главная задача — обезопасить и коллектив, и других пациентов.

Мы, конечно же, имеем 1500 коек. Но в основном у нас палаты четырехместные, а иногда и пятиместные. Это 50% той мощности, которая была. Сегодня у нас всего 265 ковидных коек — это инфекционный корпус. Мы оставили два отделения — ожоговое и отделение для самых тяжелых пациентов — больных с почечной недостаточностью, которые переходят на искусственную почку на фоне ковид-инфекции. Даже не диабетики самые тяжелые.

— Так получилось, что у меня пандемия затронула семью: мама заболела. Я говорила с лечащим врачом, он сказал, что после ИВЛ очень трудно вернуться, что стараются не подключать человека к аппарату до последнего, дать дышать самому. Как много людей удается возвращать после ИВЛ?

— Должны быть строгие показания к переводу на инвазивную вентиляцию, при которой пациент вводится в медицинскую кому, трубка вводится в трахею и вентиляция имеет жесткие параметры. Поэтому был введен этапный вариант оксигенотерапии: сначала высокопоточная, потом неинвазивная, потом уже инвазивная. Сравнивать больницы абсолютно некорректно, результат будет необъективный. Есть больницы, которые не имели реанимационных отделений. Есть пневмонические отделения, есть отделения, которые принимали пациентов с какой-то патологией на фоне ковида.

— Нам удалось извлечь из пандемии какие-то плюсы? Мне кажется, один из очевидных плюсов — изменение отношения общества к медицине. Давно не было такого уважения. Какие еще плюсы были?

— Конечно, беда — она всегда сплачивает. Сплоченность коллективов и системы здравоохранения. Мы забирали пациентов со всей области. Города-спутники принимали наших больных. Это было серьезным сближающим моментом. Второе — пополнение технической базы. Я впервые за свою работу увидел и почувствовал, что мы не одни. Государство, бизнес, город, область. Все виды власти откликнулись. Мы не знали проблем с финансами. Что будет завтра — сложно сказать, потому что траты максимальные. Платы за риск — высокие. Надо быть готовыми, что они не на всю жизнь. И то внимание, которое мы чувствовали вначале, пропадет. И мы снова будем в окопах и нас из них никто не увидит. Третий томограф, ИВЛ, мониторы — такого мы не видели давно.

Скрывать не буду, была тяжелая ситуация, когда отечественные аппараты нам выделял минздрав, но мы старались использовать аппараты экспертного класса: «пуританы», «гамильтоны». У аппаратов импортного производства другие параметры. И кроме ИВЛ мы стали использовать неинвазивные, то есть такие, с которыми не интубируются пациенты, пациент остается в сознании. И аппараты для высокопоточной вентиляции: пациент тоже в сознании, с ним возможен контакт, ну и другие потребления кислорода идут. Обычный дает шесть литров кислорода, а этот — пятьдесят.

Все это было финансировано из госбюджета. Новый томограф работает уже вторую неделю, стоит в инфекционном корпусе на первом этаже. Он только для инфекционных пациентов, в других корпусах свои.

Вакцина от коронавируса

— Знаю, что среди врачей есть разное отношение к вакцине от коронавируса. Кто-то говорит, что нельзя за такой короткий срок произвести по-настоящему хорошую вакцину. А вы что думаете? Рискнули бы стать добровольцем на испытаниях и поставить ее себе?

— Про себя сложный вопрос. Как относиться к вакцине? Вакцина — единственное спасение от вирусной инфекции. Нет ни одного специфического препарата [лекарства] ни против одного вируса. Хороша она будет или нет — время покажет. Сейчас рассуждать нельзя. Любой препарат проходит серьезные этапы разработки, клинических и доклинических испытаний, и, когда мы увидим, что они готовы, лучше будет обратить внимание на известные вакцины. Прививочные кабинеты начинают работать.

— Что вы посоветуете переболевшим коронавирусом?

— Реабилитацию. Чем отличается ковид? Если пациент попадает в реанимацию, среднее время нахождения там — неделя. Средний реанимационный период до пандемии ковида составлял два с половиной дня. И если пациент обездвижен или без сознания длительное время, то реабилитироваться придется долго.

Два года назад мы запустили в хирургии реабилитационный центр для реанимационных пациентов. Чем раньше начата реабилитация, тем быстрее пациент встанет в строй. Сокращается койко-день, меньше срок нетрудоспособности. Мы были одними из первых, москвичи не так давно тоже это запустили, в Европе это было давно запущено. В понимании многих реабилитация — это прогулки, упражнения. Была создана бригада реабилитологов — логопед, психолог, появились специальные велосипеды, которые крепятся к спинке кровати. Мы перевели из хирургии реабилитологов в ковидный центр. И они занимались этими пациентами.

Реабилитация должна быть повсеместно. Я думаю, что эту тему мы будем развивать. После выписки реабилитация тоже нужна для этих пациентов, после вирусного воспаления идет отек, который замещается фиброзной тканью. И потом с пациентом, чтобы не ушел в хроническую болезнь, должны работать реабилитологи, пульмонологи.

Говоря о сопутствующей патологии: наследственные заболевания и приобретенные — это несопоставимо. Там 4% — наследственные, остальные приобретенные. И вот те пациенты, которые приходили к нам с букетом сопутствующей патологии... Конечно, начинаешь задумываться, почему люди о здоровье не думают, а вспоминают тогда, когда что-то случается.

Не следят особо за ними, но это потому, что вся медицина направлена на лечение. В фитнес-центрах есть тренер, который имеет понимание, что такое физнагрузка, это поможет в реабилитации. Для владельцев это может быть востребовано в нынешней ситуации. И это можно делать дистанционно. Это будет востребовано.

— Вопрос от читателя: какие препараты можете посоветовать, пока не приехали врачи?

— Сейчас уже достаточно быстро скорая доезжает. Прежде чем вас посмотрит врач или фельдшер, это все будет пустое. Температура может быть по любому поводу: зуб у ребенка, ангина — что угодно. Масса причин. И сразу же начинать лечение опасно. Это может стереть клиническую картину. Симптоматическое лечение можно, все это есть у каждого в аптечке. Основное — осмотр.

— Плановая помощь возвращается, нет массовых вспышек, нет такого наплыва пациентов. Можно сказать, что сейчас вы выдохнули?

— Чуть-чуть выдохнули, но тревога есть. Мы уже открыли консультативные сеансы. В каждом отделении мы создали блоки обсервационные — если у пациента выявилось подозрение на ковид, он будет изолирован, будут исключены хождения по отделению. Непросто, конечно, будет в финансовом плане. Потому что мы получали деньги вне зависимости от объема оказанной помощи. Если авансы не будут закрываться, все уйдут в кредиторный отпуск. Без трансфера не вытянем точно. Эта неопределенность смущает.

— А какая сейчас средняя зарплата в «красной» зоне?

— У доктора — около 150 000, у сестры 120 000. В терапии 460 врачей, 890 человек медперсонала, сказать среднюю зарплату — это обидеть одних и недооценить других. У реаниматологов она, конечно, больше. Надбавки 60% к окладу, а не к зарплате. Надо отдать должное — губернатор собирал каждые две недели нас, человек по десять-двенадцать, в резиденции. И когда я сказал, что прочий персонал — уборщики, сантехники — не получает ничего, что мы по 25 тысяч им платим, губернатор ввел 7500 за звание сотрудника ковидных центров.

— Шесть месяцев «отодвигали» пациентов от оказания плановой помощи. Не случится ли так, что в сентябре-октябре мы столкнемся с огромным количеством запущенных случаев и недолеченных пациентов и это будет гораздо страшнее, чем коронавирус на пике? Большой сейчас лист ожидания?

— Листа ожидания у нас нет больше. Около месяца у нас была очередь на плановую госпитализацию, шесть месяцев мы не работали. Что будет? У нас не будет такого, что ковид покажется цветочками, конечно. Откроются поликлиники, повысится выявляемость. По онкологии, прежде всего. Это надо ставить задачу всем поликлиникам, чтобы была выявляемость. Должна быть доступность помощи онкобольным. Надо смотреть на перспективу. Выбирать, кого лечить — онкобольных или нет. В минздраве должны определять. В городе у нас есть незадействованный ресурс, это 20%, — платная помощь. Платные услуги — это недозагруженные госгарантиями пациенты.

Если перераспределять объемы из области в город, наделять должным образом муниципальные, государственные и частные программы — это увеличит объемы. Ведь все больницы работают по четкому плану. Вот вам 100 больных в месяц, 101-го вам никто не оплатит. И сейчас надо смотреть, сколько денег мы выбрали из фонда, сколько больных пролечили, то есть мы лечили тех, которым и не показана была стационарная помощь по медицинским показаниям.

Соответственно, мы их госпитализировали вместо онкобольных, нейрохирургических и прочих. И теперь надо это анализировать и увеличивать объемы оказания медпомощи, соответственно увеличивать и финансирование. И ставить четкие цели и задачи организациям.

Мы лечим. Каждый должен заниматься своим делом.

Еще в апреле у стен 40-й прошла невероятно трогательная акция: врачам, которые лечат пациентов с коронавирусом, подарили несколько тысяч роз и гербер. Вспоминаем, как это было.